1. Úvod

Objednávka pomůcky na poukaz

Vyplňte formulář podle papírového poukazu od lékaře a nechte si pomůcky zaslat až domů.
 

Přepište údaje z papírového poukazu do formuláře

Kód pojišťovny:

VZP (111) - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky VoZP (201) - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky ČPZP (205) - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna OZP (207) - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven ZPŠ (209) - Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA ZPMVČR (211) - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR RBP (213) - Revírní bratrská pokladna

Jméno a příjmení:

Číslo pojištěnce:

Ulice, čp.:

PSČ:

Město:

Datum:

Kód výrobku:

Počet ks:

Stupeň postižení:

I. stupeň inkontinence II. stupeň inkontinence III. stupeň inkontinence

Dodací adresa - kontakt:

Jméno a příjmení:

Ulice a číslo domu:

PSČ:

Město:

Email:

Telefon:

Poznámka - specifikujte výběr pomůcky (uveďte velikost, barvu, atd.):

Platba případného doplatku:

Dobírkou Předem

Pokračovat

Položky označené symbolem jsou povinné údaje.
Pole orámovaná červeně jsou povinná!

Jak postupovat s objednávkou na poukaz

 
1. Vyplňte online objednávkový formulář

Jakmile nám odešlete objednávku zboží na poukaz, ihned začínáme pracovat na jejím vyřízení. Zboží pro vás objednáme a budeme Vás informovat o částce případného doplatku nad rámec úhrad pojišťovny. Doplatek je možné hradit převodem na účet nebo dobírkou při převzetí zboží


2. Vyplňte zadní stranu vašeho papírového poukazu

Na zadní straně nehodící se škrtněte, připište datum a podpis.




3. Pošlete nám papírový poukaz

Poukaz vložte do obálky a pošlete ho na adresu: DENTIMED s.r.o., Sokolovská 149, 570 01 Litomyšl.


4. Vyřízení objednávky

Jakmile nám dorazí papírový poukaz a případný doplatek, odešleme zboží na vámi požadovanou adresu prostřednictvím dopravce GLS.